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演講專題：什麼是癲癇？
線上主講醫師：臺大醫院神經部郭鐘金教授
內容要點：離子通道、大腦皮質、大腦的正常律動與異常如何分野、頑性癲癇、睡眠剝奪引發癲癇發作的機率、大腦迴路的功能、睡眠時期與癲癇發作
癲癇是一個盛行率相當高的腦部疾病，但是大家對他還是相當的不了解甚至有一些誤解。因為癲癇真的很奇特，症狀非常多元，牽涉到精神和神經各方面的行為，大家難免穿鑿附會或誤解，然而，了解一個疾病是對抗和療癒疾病最重要的基本法則，尤其病人或者他的親友若能進一步了解癲癇，在醫療上更容易成功。癲癇的症狀包羅甚為廣泛，從幾乎不為人注意到的短暫失神或輕微行為異常，到嚴重的倒地與抽搐，發作來時無法預測，發作後又好像沒有生病一樣，實在是奇特的病，大家對它要有更深入的了解，才能夠照顧自己或身邊的人。癲癇這個中文病名，「癲」意指癲狂或瘋癲，患者可能會做出許多連自己也不知道的事；「癇」就是抽筋。所以「癲」和「癇」兩個字已經涵蓋這個疾病的大部分症狀與病徵。雖然「癲」 和「癇」看似差異很大，但實際上有共同的根源，所以歸類在「癲癇」。那共同的根源是什麼？癲和癇的共同根源是腦神經電氣活動的問題，而不一定有腦的巨觀構造問題。若是腦部結構出問題，例如中風或血管破裂，不可能在短時間內恢復，除非血管沒有完全阻塞。神經系統除了依靠結構產生功能，還依賴電氣活動。神經之間會產生電氣活動並傳遞給其他神經，這是神經組織的特性。能夠以電氣活動產生重大功能的主要組織包括肌肉、心臟和神經。因此，這些以電氣活動為主要功能表現的組織，從解剖學來看，需要有良好的組織結構；從生理學來看，還需要準確的電氣活動。兩者結合才能保證正確的功能運作。如果停電或者供電異常，譬如肌肉的供電異常無法傳遞，就會產生肌肉無力症狀；心臟供電異常會導致心律不整，心律不整有可能非常嚴重，也可能輕微，嚴重時會導致昏倒，甚至有生命危險。腦部有許多疾病，不論病因是什麼，表現形式都是供電異常，這種情況可以稱為腦律不整。又比如巴金森氏症，這是一種神經退化疾病，且有許多治療方法。最近二十年來，將深層電極植入適當的腦部位置並給予電刺激，巴金森氏症患者能夠恢復行走功能。這正是由於巴金森氏症的症狀成因，也牽涉到腦律不整，所以電流刺激才能發揮作用。癲癇也是類似的疾病，因為腦律不整，只要恢復電供應，症狀就能緩解，但之後可能再次發作，這是一個供電和節律的問題。當然，在每次發作中，組織結構看似無所變化。但實際上也可能因電氣活動而產生微觀的結構變化，這就是我們腦部的特性，以及癲癇的特徵。
細胞、肌肉、心臟或神經為什麼會放電？由於細胞是泡在鹽水裡，鹽溶解在水中會產生鈉離子跟氯離子，這些離子在身體裡面運行，如果離子從細胞裡面跑到細胞外面，或從細胞外面跑到細胞裡面，因為離子有電，細胞所帶的電荷就會產生變化，我們稱為細胞之電位變化，或簡略地稱做細胞放電。細胞膜本身是由油脂構成的，離子無法直接穿過，離子溶解在水裡，要進出細胞必須依靠所謂的離子通道。離子通道是一種蛋白質，會在中間形成一個洞，讓離子進出，這種物質會指導細胞放電。從生理學的角度來說，腦中有各式各樣的化學物質來調控或推動離子通道的開關，影響細胞放電的行為，這些化學物質是細胞放電的主要控制者。從藥理學的角度來看，臨床上絕大多數的抗癲癇藥物也是作用在各式各樣的離子通道，調節離子的放電行為來對抗癲癇的放電。所以，神經功能的基本原理除了涉及組織結構和解剖學問題外，我們強調的是身體中離子的進出會引起細胞放電。如果這些調節物質決定離子通道的狀態，就會影響放電的形式。若只是放電幾秒鐘或幾分鐘發作就停止，平常99%的發作，就單個細胞之傷害而言，通常是很微小的。這是因為細胞調控放電和移動離子是耗能的過程，所以當細胞疲勞時，放電會自然停止。除非放電持續到極端情況，即癲癇重積狀態，才會對細胞造成傷害，一般的癲癇發作不會對細胞本身構造造成重大的傷害。
腦波是由德國伯格教授（Hans Berger）所發明，2023年恰逢腦波發明一百週年紀念，腦波其實是一種電流裝置，將電流轉變為電壓，記錄局部電流的流動。腦波檢查是用來偵測頭蓋骨下面的大腦皮質，這層皮質只被薄薄的骨頭和腦膜隔開，內含大量神經細胞。當神經細胞放電時，就會產生電流，將電極貼在頭皮上，當電流流動時，就會產生局部電位的變化，這原理與心電圖一樣，只是腦部的電流比心臟微弱，產生的波動也較小，由於腦部細胞的種類比心臟複雜，所以產生的波動也會比較複雜。
這些神經細胞不是單獨放電，而是以局部組織的形式同步放電。單個細胞的電流非常微弱，無法被電流器記錄到，唯有當一群體細胞同步放電時，才能被偵測到，所以腦波上的波動反映了神經細胞的群體活動特性。這些波動可以在一秒鐘內上下波動三次、五次或十次，顯示出群體合作產生的電流具有節律性。從腦波記錄的波動可以了解大腦皮質中的神經細胞是成群排列組合的，這些組合是變動的。總之，腦波顯示了神經細胞的群體性和節律性，可以看出這些波動是快還是慢，這些都暗示了不同的神經活動情況。
當記錄大腦活動時，可以發現腦波永遠不會停止，只要人還活著，腦波就會持續律動。譬如在清醒、打瞌睡、淺眠、熟睡或做夢時，腦波的律動都會有所不同，這些變化與動作型態和行為表現密切相關。大腦皮質的神經細胞在放電時本來就具有群體性，雖然有同步性，但通常不會形成太大的群體。癲癇的最大特點就是過度的群體性同步，這會對腦功能造成重大影響。當原本分開執行的功能被過度同步化時，腦功能就會受到影響。癲癇發作時，同步放電的神經細胞數量增加，原本分散的小群體會組合成一個大群體，同步性增加是癲癇的最大特色。即使放電量未必增加，但只要原本不應同步的細胞開始同步，就會引發癲癇發作。在動物實驗中，這一點非常明顯。
癲癇的本質是神經細胞太大群體性同步放電，而大腦的正常律動與異常如何分野？以睡覺為例，我們都經歷過睡眠，甚至有時睡得很多。意識的改變就像癲癇一樣，會突然發生。例如，有時候在疲勞中打字打到一半，下一秒鐘就睡著了，這是一種意識的突然改變。躺在床上入睡前，有時會有些奇怪的感覺，比如感覺有人壓住你但無法動彈，這種不受控的肢體活動也可說有些類似於癲癇之症狀。睡眠本身可說就是神經細胞活動群體化改變的過程。在深睡時，腦波波動較大，這表示同時放電的細胞數量較多；而在清醒時，腦波波動較小，顯示同時放電的細胞數量較少，所以說睡眠跟癲癇症狀之間，真的有頗為類似之處。
不過，在這裡也要強調，為什麼癲癇是不好呢？因為睡眠是由大腦內建的、按規矩的循環，睡眠的不同階段，進入淺睡期、深睡期、快速眼動（做夢）、清醒或者再進入淺睡期，這是系統的內建程序，按規定循環不息，疲勞時會想睡覺，睡醒後感到精神充沛，是個正常的行為。
癲癇也具有群體性增加的特點，但其發作並不遵循睡眠內建規律的程序，癲癇的出現和結束都沒有固定的程序，這使得區分正常和異常變得非常困難。在某種程度上，這是醫師的責任。簡單來說，癲癇和正常之間沒有明確的界限，癲癇最大的特徵是一大群神經細胞同步放電，會引發異常症狀。有時候異常放電只有超過一點點，不會被察覺，因此，異常和正常之間存在一個灰色地帶，兩者之間並沒有明確的界限。在診斷和處置方面，是否需要介入治療還是僅需追蹤，通常需要與醫師商量決定。
生物醫學中，任何波動都是波谷導出波峰，波峰導出波谷，這是一種節律的循環。無論是癲癇波還是正常波，都遵循這一規律。就像音叉的強烈震動會以這樣的節律影響旁邊的音叉，這是一種能量傳輸的表現，反映了系統的運轉方式和功能。能量傳輸的距離和強度會影響系統的運轉和功能，癲癇病友是自己內部產生或外部刺激同頻或類頻來產生共振的波動，癲癇就會發生。有時突然，有時也不那麼突然，端看能量傳遞的速度，所以共振的發生常常是要有同樣的波動。
在某種程度上，癲癇發作是可以預防的，醫師的角色在於提供治療和預防措施，而病友及其家人的角色是要注意什麼情況會引發癲癇發作。如果某些情況下癲癇發作的機率特別高，就要避免這類時空環境，因為表示在這類時空環境會產生身體內或外在給的同頻或類頻的波動，這是一種保健措施。共振活動一般具有可調性質，時間、空間範圍的長短與大小都可以調整。每次癲癇發作不會完全一樣，開始跟結束可能很突然，也可能慢慢發生，端看能量供應的情況，結束跟再發作的過程也是如此，有時會慢慢結束，有時會突然結束。
在動物身上進行實驗，共振確實能夠影響其範圍，並且可以通過共振來解讀各種現象。然而人腦比音叉複雜很多，原因在於每個神經細胞都像一個音叉，擁有不同且可調節的頻率。許多神經傳導物質會影響離子通道，影響離子通道就會影響振動頻率，在實驗中，音叉是一根根獨立擺放的，但在大腦裡，神經細胞之間是有連結的，這些連結改變振動頻率，使大腦比音叉複雜得多。神經傳導物質所主導的連結狀況會受到細胞活動的影響，癲癇就是一種強大的細胞活動，所以癲癇本身就會影響神經細胞之間的連結，這是一個重要的概念，這些連結的變化會影響神經細胞的振動頻率。隨著癲癇發作的次數增加，神經細胞的頻率會逐漸同步，導致癲癇發作愈加嚴重。因此，癲癇本身就會影響大腦的固有振動頻率。
癲癇本身不太容易傷害到細胞，一般癲癇的小發作持續幾秒鐘甚至幾分鐘，細胞不會受到傷害。但是當連結改變時，會有兩個重大的影響，第一就是下次癲癇發作的機率可能會增加。第二就是由於認知功能最重要的部分在大腦皮質，當大腦皮質的連結產生改變，日積月累下也可能對於認知功能產生影響。因此癲癇仍然需要好好控制，避免刺激其產生異常連結。由於神經連結因為活動而改變，活動也會反過來改變連結；連結會再製造新的活動，因連結狀況不同活動就不同，聯絡管道跟共振都會有互為因果的變化，所以最重要就是要控制癲癇的發作，醫師有責任和病友討論是否介入腦波上的波動，作進一步治療或追蹤。
癲癇是在大腦皮質發生的，從脊髓上到腦幹，從腦幹到邊緣系統，最終到達大腦最外層的這一圈¾¾大腦皮質，有大腦皮質才會發生癲癇，因為大腦皮質具有非常強的思考性和自主性活動，經過演化大腦皮質變得非常精妙，能夠進行各種自主性活動和自我刺激，正是這種大腦皮質的自主性活動，使得癲癇有可能發生，這是高等動物所特有的特徵，而癲癇發生的本源，大致上也就是在大腦皮質。大腦皮質不僅能進行簡單的反射和複雜的回應，還能進行多元的預估和持續的切換，大腦皮質會根據現實的狀況還有過去的經驗來推算未來怎麼做，這就是自主性。正因為有這種自主性的運轉和計算，不小心就運轉出癲癇，癲癇盛行率會這麼高就是因為在大腦皮質的這個過程。總結而言，過度一致且同步性太強的群體大腦活動是會留下痕跡，所以每次發作都是刻骨銘心的發作，都會刻畫一些東西，但是不要失志，可以再刻畫上去，努力刻畫出好的東西蓋過去就好，雖是刻骨銘心的記憶，卻是可以修改的記憶，不要放棄！
癲癇的異常放電不一定是過多，但一定是過度一致。過度一致一定是不當的傳播，這是癲癇發作或看到親友癲癇發作時應該有的認識。過度一致的群體活動太大且能量強，就會傳播到不適當的地方，並在腦中留下刻畫。這個刻畫的連結產生變化，微結構就會產生變化，頻率隨之改變，容易共振的性質也會改變，進而影響下一次的功能變化。這是一個由功能影響結構，再由結構影響功能的循環過程。我們應該努力阻止這種刻畫。雖然癲癇留下的痕跡刻骨銘心，但它們不會是永恆的，因為時間會改變一切。
所謂頑性癲癇的定義：一個月內發作數次、意識喪失、藥物無效、高濃度藥物仍無效等等，但是不管如何的定義，都不要放棄希望，因為任何頑性癲癇的共振系統都有其獨特之處，醫師與病人合作之臨床經驗中，頑性癲癇的病友仍有機會突然減少發作，甚至不再發作。使用不同藥物的組合會有不同的效果，因為共振的製造效果也會不同。目前大約有30種抗癲癇藥物，排列組合的可能性非常多，即使嘗試了幾種藥物後仍在發作，還是要繼續奮鬥，期待有進步的可能才是正確的態度。在了解癲癇的本質之後，我們可以更細膩地思考並執著奮鬥，互勉！
癲癇的電學與行為表現具有高度的一致性，但可能會出現過多或不足的電氣活動。這些活動可能沒有症狀，也可能引發不同程度的正性或負性表現。正性表現指的是電波傳遞下去產生波動，如抽筋；負性表現則是其他電波無法傳入，如呆滯或無法與他人共振，導致聽不到別人的講話。癲癇與正常狀態之間存在灰色地帶，無明確的分界點。癲癇與正常睡眠有相似之處，但也有顯著的差異。大腦的結構和功能是互動的，功能上的變化會改變微結構，而微結構的改變會累積，進而影響短期、中期和長期的記憶，記憶是指刻畫在神經系統中的痕跡。癲癇從一個源頭產生的共振會影響到許多地方，產生異常的系統節律，這些異常僅發生在先進的大腦皮質。每一個活動都將成為過去的記憶，而記憶會影響未來，活動的強度也會決定未來影響的程度及經驗的範圍。癲癇的治療有些是針對皮質下的結構，這可以廣泛影響皮質的活動，譬如當睡眠不足時，腦袋會比較不靈光，這是因為睡不好會導致腦幹的活動產生變化，進而影響皮質的共振，使人感到不靈光。皮質下的活動主要受到皮質的控制，尤其是大腦額葉對皮質下活動有著強烈的控制。所以要有堅定的信仰跟信心，信仰不一定是指宗教，信仰可以是對自我的認同，信心是相信自己的能力，努力終會成功。希望大家秉持堅定的信仰跟信心，享受真正愉悅的人生！
癲癇是一種非常複雜且個人化的疾病，因此病人和醫師之間必須密切配合，醫師的責任是根據病人的個別狀況給予解釋和討論，癲癇的原發性構造像音叉一旦開始震動，就會就變成一大群體一起震動，所以有時只要抑制其中的一部分震動，源頭就無法繼續震動。原則上癲癇必須接受治療，並需要綜合評估臨床表現跟腦波變化，即使腦波顯示癲癇發作但沒有臨床症狀，這仍是不正常的痕跡，必須持續監控，或是加以阻止。在實際執行上，這通常需要藥物介入，但現在還有其他的介入器，譬如裝電極刺激或手術切除等，這都要考慮介入的長短期效應及不良反應，每一個介入都有可能產生副作用，醫師的責任就是和病人一起討論且理性的做決定，醫師與時俱進的對每位病人的診斷跟處置，隨著今日與昨日的不同，明日與今日的不同，考慮功能跟結構目前演變的程度。當評估長短期效益大於不良反應，醫師便可因之建議適合的醫療處置。
Q：我有睡午覺習慣，如果沒有午睡的話就會發作，請問是否有關係？
A：睡眠剝奪引發癲癇發作的機率確實是存在的，睡眠跟癲癇的波動有類似性，所以如果睡眠被剝奪，也就是該睡的時候沒有睡，醒的時候可能睡眠波動會一直想要跑出來，但又不是在一個正常睡眠的時間，波動也許就不會走正常既定好的程序。因為是在不正確的時間做出的睡眠波動，所以有可能被導引到癲癇的角度變成不正常的共振情況產生，睡眠剝奪一般來說是產生癲癇的一個危險因子，尤其已經有這樣的經驗表示在大腦共振系統裡面是容易產生異常的共振情形。醫生的責任是幫你在醫療方面，選擇最好的處置。病人本身應該要注意在生活環境上面，那些生活形態或者環境因素容易誘發出癲癇，就要避免那樣的生活型態和環境因素來趨吉避凶，如果知道睡眠剝奪或者沒睡午覺，下午和晚上比較容易發生癲癇的話就應當去睡覺，以免被不正常的共振有機可趁。發作的機率減少，用藥的情況也許就可以減輕一些，藥物或者其他治療的副作用也會減輕，形成正向的循環。
Q：請問癲癇如果沒有控制好，發作有可能會變笨一點點，每次都笨一點點，是不是就會愈來愈笨？
A：腦子是不停的在被雕塑，如果一直不去控制，一直做一些錯誤的雕塑，將來整個大腦迴路的功能的確可能會一直往下走。但是如果能從中趕快積極介入將發作控制下來，且不放棄給自己腦子作訓練，則大腦迴路的功能也可能會再重新進步。整體而言，癲癇病人在許可的情況下，還是要儘量回到社會上。除非病況時常發作有生活上的危險；我們還是都會鼓勵病友，在允許的情況作一些回歸社會的工作或活動。只要開始融入社會，就是在腦子上進行好的雕塑。讓我們大家一起來努力，向上提昇我們的腦功能！
Q：睡眠有分深層睡眠和淺層睡眠，請問在哪一個時期癲癇比較容易發作？
A：通常是在較淺層睡眠，甚至是醒睡切換之際，容易發作。亦即通常是入睡不久或者快要起床的時候，比較容易癲癇發作。如果已經做了該做的，譬如規則作息與服用藥物等等，仍然在睡覺的時候會癲癇發作，那接下來就還是要與醫生合作，進行藥物調整等等。當藥物方面做過相當的嘗試之後，最後仍沒有辦法控制下來，則可以再考慮是否做其他介入性的治療。
