林口長庚醫院神經內科部腦功能暨癲癇科 李志鴻
一般民眾認知的癲癇是電視劇詮釋會全身抽搐然後尖叫的大發作，也就是俗稱羊癲瘋；小發作可能就是突然間的失神；但是事實上癲癇包含的症狀遠遠不止於這些，這些只是大家比較熟知的癲癇症狀而已。首先對癲癇的症狀做一個概括性的介紹，癲癇主要的分類為兩大類：一類是全面性的發作，就是整個大腦同時一起放電，可能手和腳會一起抽搐；另一類是局部性的發作，局限於腦部的某個地方開始放電。其實癲癇發作的樣子千百種，接著介紹比較正式的一些分類，2017年國際抗癲癇學會有最新的癲癇發作分類：分成全面性發作、局部性發作跟現今科學仍沒有辦法解釋的未知型發作，這跟一開始講到的觀念一樣，就是分為全面性發作與局部性的發作。全面性的發作又分為運動型與非運動型，運動型就是大家所熟知的大發作，非運動型就是小發作；局部性的發作根據發作的狀態又分為有意識或是喪失意識，根據發作的型態又可以分為運動型和非運動型；最後是局部性的發作有可能擴散至全面性，就好像有一座橋然後走到全面性發作，但是開頭的地方還是局部性的發作。有了基本的了解之後，接下來就是細部的介紹全面性的發作和局部性的發作的型態，全面性發作分為運動型與非運動型，「運動型」包含強直陣攣發作就是俗稱的大發作，以及陣攣發作、強直發作、肌躍發作、失張力發作等；「非運動型」就是像閃神，不會有動作的失神性發作。
現在一一介紹癲癇發作的型態，全面性的發作先介紹「運動型」：第一個就是強直陣攣發作，就是大家最所熟知的發作，俗稱大發作或是羊癲瘋，不管是小說或是電視劇最常演的就是強直陣攣發作，發作時病患會意識喪失、眼睛上吊，因為會有缺氧的情形，所以嘴唇會發青、牙關會緊閉，甚至會咬舌頭或是咬到嘴唇，然後口吐白沫、大小便失禁。一開始進入強直期時四肢會用力伸直，接下來會進入陣攣期開始抽動，整個過程維持60~70秒大概就會結束了，停止後會進入恢復期，病友及家人對這種發作應該都非常熟悉，甚至都有親眼目睹的經驗，但是大家比較會忽略的是剛開始是分做兩期，第一先用力伸直，接著才會開始抽動，大家都很熟悉也知道如果病患60~70秒就結束了大概沒有關係，記錄下來回診時給醫師知道就可以，除非維持一直用力都沒有停而且超過了5分鐘，就要考慮是否送急診治療。強直陣攣發作的第一期四肢會伸直，病患的手和腳是用力伸直的，臉會發青進入缺氧，還有失禁的狀況，這時因為病患非常用力，以至於發出的聲音經過聲帶被擠壓出像是羊的叫聲，因此俗稱羊癲瘋，所以第一期就是用力期；第二期這時手腳才開始抽動，病患會有口吐白沫的情形，大概經過60~70秒之後才會進入恢復期，那時癲癇已經停止了，因為大腦過度的活化，大腦會介入強制大腦休息，這一期的腦波會是緩慢的，因為大腦強制關機不再繼續發作，所以病患會昏睡甚至混亂的一個狀況，大概維持10~ 60分鐘才慢慢醒過來。接下來介紹全面性發作中所謂的肌躍發作，四肢會規律性的抽動像是電到一樣，好像被人家嚇到會抽一下，可能會連續抽個數秒鐘到數分鐘，也算是比較常見的一種全面性發作；還有強直發作會是四肢跟軀幹突然間僵直、意識喪失，病患如果正站著或走路的時候，會因為四肢僵直而失去平衡就突然間跌倒；失張力發作是病患平常走路或是站著的時候突然像斷線的木偶，全身無力突然間倒下去，這跟強直性發作一樣會因為突然間倒下去造成頭部的撞傷，病患常常甚至都需要戴安全帽預防突然發作時能保護頭部，強直與失張力發作比較會發生在小孩子而且是很嚴重的兒童癲癇，一般成人的發作比較不會有這兩種嚴重型發作。接下來介紹「全面性發作的非運動型」，就是失神性的發作俗稱小發作，病患可能在說話說到一半突然間就斷電，失神凝視、眼神呆滯、突然間停止說話，可能維持數秒鐘至一分鐘過後又會恢復就像沒事一樣繼續之前的動作，在斷電的時候可能有些病人會合併眼睛一直眨或者嘴巴一直咀嚼，但不見得每個病人都會如此，譬如當他正很高興地唸書，突然間一個小發作，眼神就變呆滯、凝視，停止唸書並放下來，這跟突然間的失張力發作不一樣，不會突然間跌倒，只是停止原本進行的動作可能數秒鐘至一分鐘過後就又再恢復之前的動作，完全不知道發作過，這種通常都發生在學齡兒童或者青少年，也算是比較常見的一種發作，這種發作的一個特色就是故意誘使病人過度換氣，在快速深呼吸時可能半分鐘到一分鐘病人就會突然間發作就停止動作了，這是在門診時醫師可能會用的一些誘發小發作的方式，以上這些都是全面型的發作。
局部性的發作根據意識狀況可分為有意識或者意識喪失，而發作的型態可分為運動型以及非運動型，「運動型」又分為陣攣性、強直性、自動症或者過動性，自動症是比較特別但是也蠻常見的一種發作，病人這時是意識喪失的，手腳也不是抽動就是沒有意識的摸來摸去，可能摸床、摸身體或拍弄手機，這些沒有意識動作就是正在癲癇發作，叫他也沒有反應，等癲癇結束了這些動作也跟著結束，我們稱為自動症；「非運動型」包含感覺型，譬如會突然間聞到或者眼睛看到特別的光或者耳朵突然間聽到些奇怪的鈴聲，可能是情緒性的突然覺得很害怕的感覺，可能會有失神性，可能會有認知變化，覺得似曾相識的感覺，像是第一次去的學校或醫院，突然感覺之前來過了，事實上並沒有來過，這有可能是非運動型的癲癇發作。最後是局部性的發作有可能擴散至全面性的發作，不管是運動型還是非運動型都有可能。基本上局部性的發作就是大腦某一個地方局部性的放電，所以症狀非常簡單，大腦什麼地方放電就會有什麼樣子的表現，如果在大腦運動區有局部性的發作就會陣攣性的發作，可能手會一直抽；如果在臉的運動區發作，可能會有做鬼臉的動作或是頭轉一邊；如果在自主神經的區域發作，可能就會有自主神經的症狀，很多病患都忽略了有這種感覺，最常見的是腹部會覺得有一股氣往上升到頸部喉嚨再到嘴巴，然後就喪失意識開始發作了，這就是發作在自主神經；如果感覺好像觸電一樣或是麻麻的，就是在感覺區有一個局部性的發作；如果是在視覺區發作，會突然間好像看到閃電一樣影響到他的視覺；如果在聽覺區有局部性的發作就會聽到奇怪的聲音，像是有鈴聲或是噓聲或是喘息的聲音等等；局部性發作很重要的一個重點就是在大腦的某一個區域發作，大腦那一個區域負責的功能就是發作的症狀表現。接下來局部性的發作也有可能像過橋一樣變成全面性的發作，大家常常目擊到是癲癇患者突然強直陣攣性全身大發作，忽略了其實有可能是先左手抽搐的局部性發作，然後才擴散成全面性的發作，那段時間因為大家太緊張了，目擊者不一定能夠陳述出前面的局部性發作，有時醫師會建議病友住院做連續多天的長時間影像腦波檢查，拍攝癲癇發作是否先從手抽搐的局部性發作開始才接著全面性發作，而非一開始就是全面性的發作，這就是醫師希望病友住院檢查才能夠知道癲癇發作的型態。
最後一個是未知型的發作，以現在的科學還沒有一個確切的答案知道是全面性還是局部性，其實有非常多種，譬如常見的嬰兒痙攣，因為是一個嬰兒的疾病，所以一般在成人的群體看不太到這樣的病患，可能在出生幾個月內痙攣就會發生，是屬於比較嚴重型的發作，而且病患會有一些智能、發展上面的損壞，我們可以看到影片中的小朋友突然間抽一下，接下來手和腳還會再突然間抽一下又用力，一下子就過去了，可能只有一秒鐘到數秒鐘會一直出現抽動，影片才經過短短一分鐘就已經有四次的發作，一天可能會有上百次到上千次的發作且每次都非常的短，這種嬰兒痙攣是屬於未知型的發作。
我們介紹了所有癲癇的發作型態包含有全面性的發作、局部性的發作以及局部性的發作合併全面性的發作，另外還有一個是未知型的發作。癲癇發作的過程一般會有一個前兆期，有些病患發作會有輕微感覺奇怪的前兆，譬如好像有一股氣從肚子慢慢的上升到喉嚨再到嘴巴，事實上前兆期已經是局部性的發作，對於醫師有很重要的臨床判斷價值，可以知道癲癇發作是從什麼地方開始的，不論發作期是全面性的強直陣攣性大發作或者是失神性的小發作或者是局部性的手抽動，根據不同的癲癇類型就會有不同的發作型態，最後才會進入恢復期，病患恢復期的腦波幾乎是緩慢的，這是大腦強制大腦關機，大腦若不關機會一直癲癇發作造成腦部的損傷，所以大腦強制關機的結果病患就會有意識模糊、混亂、嗜睡、頭痛等狀況，等到大腦再重新開機經過半小時或一個小時也許病患就會恢復，大致上癲癇發作的過程會經歷這三個時期。
癲癇病患在發作後的回診，常常因為發作時是意識喪失而無法回答醫師問診發作當下的情況，所以目擊者就顯得非常重要，但是目擊者通常會慌亂，尤其發作的病患就是目擊者的親友，如果能夠冷靜記錄的愈詳細，給醫師的診斷價值就會愈高。譬如發生的時間是在白天、晚上、還是睡覺的時候？不同的癲癇會在不同的時間發作，有些是在剛起床的時候會發作，有些是在睡覺的時候會發作；發作的時候正在做什麼？正在睡覺，還是唸書唸到一半突然間斷電，這些在發作當下相關資訊對於醫師是非常重要；發作過程中從預兆期到發作期再到恢復期各個階段的時間分別是多久？若有超過常規的時間，就是比較嚴重需要特別的治療。是否有預兆？發作初期是否有局部症狀？譬如目擊者看到病患好像是全身發作，但是事實上有可能是先從右手開始，或者頭轉右邊開始，才擴展到全身的大發作，這些在醫師臨床上也有很重要的診斷價值；局部性發作時，是否有意識上的障礙？對於醫師臨床上的診斷都是非常重要。目擊者通常還要再觀察病患有那些異常的行為，譬如眨眼、嘟嘴等。還有雖然比較少見，但有些過動型癲癇病患會有行走、奔跑甚至像夢遊一樣亂走，這些異常行為都有可能是癲癇的發作。是否會尖叫或是低吼？發作時眼睛是否上吊或是看左、右邊？是否有咬到舌頭、大小便失禁？發作後昏睡多久才清醒？或者馬上就醒來好像沒發生一樣？醒來後是否全身酸痠痛或頭痛？目擊者能夠提供愈多資訊給醫師，對癲癇發作的分類是非常的重要。現在科技非常的進步，如果能夠使用手機錄影給醫師看發作當時的情況，對於診斷價值也會是最高。
最後總結癲癇發作的症狀基本上就是分為全面性的發作與局部性的發作，全面性的發作分為：運動型失張力發作、強直性發作、肌躍發作、強直陣攣發作（俗稱大發作）、非運動型失神性發作（俗稱的小發作）；局部性的發作可分為意識喪失與有意識的發作，譬如手抽動或者眼睛看到閃光，病患意識沒有喪失仍可以表達；或者開始先從局部性發作然後擴散至全面性發作。
Q：去年11月第一次癲癇大發作，服藥治療後過兩個月又再發作一次，目前有控制的比較好但面臨要服兵役，請問有癲癇大發作的病史是否要服兵役？若去服兵役是否會有危險性？
A：若經診斷確定是癲癇基本上應該是可以免役，但因為牽扯到軍方國防的問題，可能要有軍方醫學中心的確定診斷證明，兵役處才會接受免疫申請，建議相關法規的部分要再做了解。
資料來源：新兵樂-台中市役男體位區分查詢網-第174項-神經系統-腦部病變-服役體位判別-癲癇病經診斷確定者免疫。以下為備註內容：
- 須由神經內科、神經外科、小兒神經科或精神科專科醫師診斷。
- 癲癇病得採認過去病歷及腦波報告佐證。
- 癲癇病倘無腦波異常紀錄，須符合下列二目標準之一：
- 檢附曾治療二年以上之完整病史資料。
- 就診時(含急診)醫護人員所見之發作紀錄。
- 癲癇病未能證實者應一律徵集入營服役。
基本上危險性的部分取決於癲癇是否控制良好很重要，剛開始服藥時會建議病患不要做水上活動譬如游泳，服兵役可能會有一些水上的操練，這方面可能就會有生命危險。
Q：請問服藥會對身體有什麼後遺症以及其他的損害？
A：所有的藥物都會有副作用，所有的癲癇藥也都會副作用，目前我們有一些比較傳統的用藥，也有一些比較新一代的用藥，也許新一代用藥的副作用又會再少一些，但是最重要的還是把癲癇本身控制好，如果沒有控制好譬如在過馬路或游泳的時候發生癲癇，馬上就會有生命危險；再者每次的癲癇發作對腦部可能都會是一種傷害，若是在記憶的地方發作癲癇，記憶可能就愈來愈差，這些傷害造成的後遺症比吃癲癇藥造成的副作用還要更大，我們要保護腦部，不希望每次發作都是一次的受傷，所以藥物都是會有副作用，癲癇藥物也不例外，醫師也都了解癲癇藥用久了的副作用，當病患有不舒服的時候回診跟醫師反應，醫師會根據副作用做一些治療調整或是換藥等等。
Q：大發作後有一陣子發現全身好像被電過麻麻的感覺，大約持續20秒就消失，請問需要再增加癲癇藥物嗎？
A：如果感覺區發作會有麻麻甚至電到的感覺，有可能是局部性的發作，但是單就病患陳述無法確定是癲癇的發作或者其他原因造成，譬如頸椎神經受到壓迫也可能會麻掉，需要和醫師討論麻麻的感覺在什麼位置？是麻麻還是刺痛的感覺？可以在發生麻麻的時候做腦波檢查，觀察是否能抓到放電的位置來確認是癲癇發作，然後還要再對照平常發作跟這次發作的位置是否吻合，譬如病患原本都只有左大腦在發作，這次突然間右大腦的症狀，臨床醫師可能會開始存疑而需要做更多的檢查來確認是右大腦的發作還是其他頸椎神經的壓迫，甚至有其他原因造成，如果確定是癲癇的發作，只是偶爾手會麻一下，對生活品質並沒有很大的影響或困擾，需要醫師跟病人互相討論是否增加藥物以及藥物副作用與生活品質的部分。有些病患平常是很嚴重的全面性癲癇大發作，必須要吃藥控制最主要的癲癇病灶才不會再對腦部造成傷害，醫師會跟病患討論做綜合的控制。
Q：如果不是規律性的有可能左手抽一下，然後右小腿抽一下再左腳掌抽一下，或者是軀幹的部分抽一下，請問算是局部性的發作嗎？
A：局部性的發作其實有千百種，因為大腦管我們所有的動作，譬如臉部、手、腳的動作，只要那個位置有局部性的放電就可能會有局部性的發作，所以讓大家了解癲癇發作的樣子其實有很多種，不是只有大家所熟知的全面性大發作而已。但是手抽一下是癲癇的發作嗎？把症狀通通記錄下來跟醫師討論，最好能夠錄影。有非常多種原因的症狀也是一樣會是手抽動，譬如頸部神經受壓迫、藥物中毒、腎臟、肝臟不好也可能會抽動，所以才會需要看醫師，醫師會從發作的型態以及發作的樣子，排除本身是否有糖尿病、高血壓、腎臟病、肝臟病，以及目前的用藥等等做綜合性的判斷，在臨床上常見發作的型態，以及一些罕見或者非典型的症狀，需要腦波甚至長時間腦波的檢查來判斷在發作時是否有出現癲癇波，才能診斷是癲癇或是其他原因所造成的症狀。
Q：請問非運動型癲癇是不是比較困難確認？
A：非運動型癲癇的症狀，譬如感覺性的眼睛看到閃光、耳朵聽到奇怪的聲音，這些是比較容易判斷，但情緒或者認知變化，譬如感覺似曾相識的場所，比較不容易分辨是否癲癇的發作或是藥物造成的混亂或是其他原因等等；典型的非運動型的癲癇發作，臨床上統計癲癇在大腦的某個位置會發作，發作時有什麼樣的臨床表現，多少比例的病人在大腦的某個地方會發作，大部分病患發作時的情緒或者認知上面的表現，就可以知道是典型的非運動型局部性發作，當然發作的時候如果同時有腦波記錄的話會，更清楚看到大腦有異常的放電，就是最清楚的診斷，這種奇怪的感覺是非運動型局部發作。
Q：請問如果腦波有抓到癲癇波是代表有在發作的意思嗎？
A：所謂的抓到癲癇波的意思是譬如記錄24小時腦波，可能抓到了10個癲癇波，只是表示大腦有在漏電，偶爾可能半秒鐘的癲癇波，這對病人是完全沒有任何影響的，不會在半秒內發作，只是抓到一個漏電波，如果醫師抓到癲癇波持續了半分鐘或一分鐘，典型的癲癇波大部分一、兩分鐘內就應該結束了，如果是連續都不間斷一直持續二十分鐘就不是典型的癲癇波，要跟醫師討論是屬於哪一種癲癇？
Q：請問不同年齡的癲癇發作也會有不同嗎？為什麼有些人小時候沒有癲癇，成年後沒有頭部外傷也沒有遇到車禍，卻得了癲癇？
A：不同年齡會有不同的癲癇發作，主要分類的方式是全面性發作與局部性發作，這是比較正式的一個分類方式，如果又再加上以年齡區分有嬰兒的發作、小孩子的發作以及成人的發作，譬如嬰兒的時候可能會有的發作叫做嬰兒痙攣，小孩子大概在三至五歲時可能的發作是強直性發作或失張力發作，這種是很嚴重的發作，可能一天都是十幾次或二十幾次，藥物治療沒有效而且病患會有些智力及生長發育的影響，是比較嚴重的小兒發作。如果再往大一點學齡兒童或者國中青少年，可能會有失神性的發作或者肌躍發作，像是被嚇到一樣抽動個幾秒鐘，接下來成人的發作很大一部分其實都是這種局部性的發作。所以的確任何年齡都有可能會有癲癇的發作，發作型態也不一樣，不是每位患者都是從嬰兒時期就開始發作。
Q：請問顳葉型癲癇的典型症狀是什麼？
A：前兆期的時候可能會有一些很奇怪的感覺，譬如覺得一股氣從肚子上來，有一些自主神經的症狀，發作期可能會有運動型的自動症，手會摸來摸去或無意識的拍，接下來可能就變成全面性的大發作或者就停了，這都是一些比較典型的症狀。
Q：發作的時候會先拉媽媽之後就整個人癱軟，一學期或甚至一年只發作一次，請問癲癇的發作有可能一學期或一年才發作一次嗎？
A：癲癇發作的次數，最嚴重的像嬰兒痙攣一天上百次都有可能，控制好一點的可能一年發作一次，或是控制更好的可能五年、十年都沒有發作，發作次數取決於癲癇控制的程度，所以一年發作一次當然是有可能的。要去釐清為什麼會突然間癱軟倒在地上，如果有錄影拍下發作型態，對於醫生的診斷都是很有幫忙的，如果頻繁的每年都發作，也許做腦波的檢查是否有一些特異的癲癇波對應到某一種癲癇發作的類型。提到一個特點是病患會先拉媽媽的衣服後就發作，是否有感覺到要發作，所以才會有拉父母的動作還是有其他的原因？如果每年都有發作，是在什麼時候？若是固定的節日或者事情會發作，是否有什麼原因會誘發病人的發作？還是有情緒方面的壓力？甚至有些病人會有假性的癲癇發作，都必須一一釐清。
Q：請問除了可以用手機錄影之外，還有什麼方式可以幫助對方記錄癲癇發作？或者如何測試是否癲癇發作？
A：首先是不要慌張，然後當一位稱職的目擊者，最簡單的方式就是眼睛看到的都記錄下來，包含括發作的時間？發作時在做什麼？發作期各階段的時間多久？有無預兆？發作初期有無局部症狀？從哪一邊開始？是否有擴展至其他部位？有無意識障礙？目擊者能夠記錄到的愈多愈好。癲癇發作常常30秒至1分鐘就已經結束了，手機來的及錄影就錄下來，或是當一位稱職的目擊者，不用急著拿手或東西放到嘴巴裡面，先確保病患是在安全的地方，如果是在馬路上趕快移到馬路旁邊，然後接著用眼睛記錄病患發生了那些事情。稱職的目擊者就是以記錄為主，譬如失神的時候是否伴隨著眨眼、嘟嘴、咀嚼、清喉嚨或者手部的動作等等，你記錄的愈多，看到的愈多，對醫師幫助就愈多，並不用特別去測試，就是跟他說話，觀察病患是否能正常的對話或是答非所問，或是在喃喃自語沒有回應，確認病患的意識狀況是否喪失。
