林口長庚紀念醫院 神經內科部 腦功能暨癲癇科 張俊偉
我想不少病友都有接受癲癇相關檢查的經驗。今天想從平常門診與病友互動的經驗出發，談談為什麼要檢查、常見的檢查有哪些，以及檢查結果能幫助我們了解什麼。有些病友可能還需要更精密、甚至具有侵入性的檢查，但並不是每個人都需要做。最重要的，是了解每一項檢查的目的，和醫師一起選擇適合自己的檢查與治療方式。
為什麼要做癲癇檢查？
癲癇發作和大腦神經細胞短暫、異常且過度同步的電氣活動有關，可能造成動作、感覺、行為或意識方面的變化。不過，癲癇診斷最重要的起點，其實還是詳細詢問病史。因為發作通常是突然出現、持續一段時間後結束，病友來到門診時，多半已經沒有症狀。因此，我常會請病友回想：發作之前有沒有特殊感覺？發作時是清醒還是反應變差？身體有沒有僵硬、抽動，或反覆出現摸衣服、咀嚼等動作？發作後是否疲倦、混亂或想睡覺？這些細節都能幫助我們判斷。
如果有家人或朋友目擊發作，他們的描述往往非常有幫助；在確保安全的情況下，用手機錄下發作過程，也可能提供重要線索。舉例來說，有些局部性發作會出現眼神停滯、反應變差，或手部反覆摸索等自動症；有些發作則會讓雙側肢體僵硬、抽動。不過，單憑雙側抽搐，還不能確定一定是全面性發作，因為局部性發作也可能擴散為雙側強直陣攣發作。現行分類主要包括局部性發作、全面性發作，暫時無法判定是局部性或全面性的發作，以及仍無法歸類的發作。有些人習慣用「大發作」、「小發作」來描述發作的嚴重程度，臨床上也有參考價值，但仍需醫師詳細詢問發作的症狀，才能確定所代表的發作類型。
臨床上還有一個困難：目擊者看到發作時，通常會非常緊張，未必能完整記住整個過程。有時候，即使病史讓我們高度懷疑癲癇，仍需要和暈厥、睡眠障礙、心律不整或其他非癲癇事件區分；確定是癲癇發作後，也要進一步了解原因，看看是否和腦部結構、感染、免疫或代謝異常有關。這些就是安排檢查的主要目的：不只是確認有沒有癲癇，還要盡可能釐清發作類型與病因，讓後續治療更有方向。
現在醫學技術進步很快，檢查項目也愈來愈多。不過，我常跟病友說，檢查不是做得愈多就一定愈好。安排檢查前，醫師應該先想清楚，希望藉由這項檢查回答什麼問題，以及檢查結果會不會影響診斷或治療。除了檢查的好處，也要考慮時間、費用、不舒服的程度及可能風險，才能做出適合個別病友的選擇。
癲癇檢查可以分成哪些類型？
常見的癲癇相關檢查，第一類是「腦部結構檢查」，例如電腦斷層（CT）及磁振造影（MRI），用來尋找腦部有沒有異常的病灶。第二類是「腦部電氣活動與功能檢查」，例如腦波（EEG）、正子斷層掃描（PET）、單光子電腦斷層掃描（SPECT），或神經心理測驗。即使MRI沒有看到明顯病灶，也不代表大腦不會出現癲癇發作。第三類是「尋找病因及評估身體狀況的檢查」，包括血液檢查；在特定情況下，還可能安排腦脊髓液檢查、基因檢測或其他專項檢查。實際上，各種檢查常需要一起判讀。
腦波檢查：觀察大腦的電氣活動
首先談大家最熟悉的腦波檢查。檢查時，技術師會在頭皮上放置電極，記錄大腦活動產生的微弱電位變化，讓醫師尋找可能與癲癇相關的異常放電。腦波檢查有好幾種，醫師會依發作的型態、頻率，以及想回答的問題來安排。
最常見的是清醒腦波，也可能加上睡眠紀錄、過度換氣或閃光刺激等程序。不同醫院的安排會有差異；清醒腦波的實際記錄時間通常約20分鐘，睡眠腦波約25分鐘。如果常規腦波仍無法提供足夠資訊，可能安排較長時間的門診影像腦波，例如四小時的同步錄影與腦波記錄。延長記錄能增加觀察清醒與睡眠狀態的機會，因為有些癲癇相關放電在睡眠中比較容易出現。
另一種是住院的長時間影像腦波監測，可能連續記錄數天，並同步拍攝病友發作時的動作與反應。如果需要記錄典型發作，醫療團隊有時會在嚴密監測下調整抗癲癇發作藥物，以提高觀察到發作的機會。不過，減藥可能增加發作、受傷或持續發作的風險，因此一定要由醫療團隊評估並在安全的環境下進行，病友不應自行停藥或減藥。
一般而言，適當延長腦波記錄、包含睡眠腦波，或在發作後較早接受檢查，都可能提高發現異常的機會。但檢查時間長短不是唯一重點，還要看症狀多久發生一次，以及這次檢查究竟想確認什麼。特別要注意的是：一次腦波正常，並不代表沒有癲癇；反過來說，看到某些異常波形，也不能脫離臨床症狀就直接判定每一次不舒服都是癲癇發作。
有些病友吃藥後已經沒有明顯抽搐，卻偶爾出現短暫頭暈、心悸或意識恍惚，不確定是不是另一種發作。這時醫師會先了解每次症狀的時間、持續多久、有沒有誘發因素，也可能評估心臟或其他身體問題。如果症狀發生的夠頻繁，長時間影像腦波就有機會同步記錄症狀與腦波變化，協助釐清原因。
腦波檢查的方式，是將電極放在頭皮上，再透過導線連接到放大器和記錄設備。由於大腦在頭皮表面產生的電位變化非常微弱，必須經過放大與處理，醫師才能清楚觀察。正常腦波會隨著清醒、閉眼、睡眠及年齡等因素出現不同節律。判讀時，醫師除了觀察背景活動，也會留意是否出現具有癲癇意義的尖波或棘波，例如，顳葉出現癲癇樣放電，可以提供與顳葉癲癇有關的線索。
影像腦波很重要的一個用途，是區分癲癇發作與外觀看起來相似的其他事件。如果剛好記錄到病友平常會發生的症狀，醫師可以把影像、當時的腦波和病史放在一起分析。然而，有些局部性發作在頭皮腦波上不一定看得出明顯變化；因此，即使症狀發生時沒有看到典型的放電，也不能單憑這一點就排除癲癇。要做出可靠判斷，仍需要完整的臨床評估。
必要時，醫療團隊也會利用電腦分析腦波訊號，將可能的放電來源以圖像方式呈現，再與MRI等檢查結果對照，幫助規劃進一步檢查或治療。不過，這類分析屬於輔助定位工具，不能單靠一張圖就決定要治療或切除哪個區域。
磁振造影：尋找腦部結構變化
腦部磁振造影（MRI）主要用來尋找腦部結構上的異常。例如，海馬迴是顳葉和記憶形成密切相關的腦部構造，部分顳葉癲癇病友可能有海馬迴萎縮症甚至海馬迴硬化症，影像上會看到海馬迴體積變小，並有特殊的訊號變化。
MRI也可能發現海綿狀血管畸形、皮質發育異常、低惡性度腫瘤，或過去中風、受傷與發炎留下的變化。有時一般MRI看不出明顯病灶，但如果發作持續控制不佳，醫師仍可能建議由熟悉癲癇影像的專家重新判讀，或使用專門的癲癇MRI攝影流程再檢查一次。除了觀察病灶，研究及部分臨床評估也會使用影像分析方法測量海馬迴等腦部結構，嘗試預測病人接受藥物或手術後的治療效果。
血液與其他檢查：尋找可能病因
抽血可以協助我們檢查血糖、鈉離子、鈣離子等是否異常，必要時也會評估肝腎功能、感染及其他身體問題。嚴重的代謝異常可能引起急性症狀性癲癇發作；如果原因獲得矯正，有些人就不會再發作。若懷疑腦炎、腦膜炎或自體免疫性腦炎，醫師可能安排腰椎穿刺取得腦脊髓液，並視情況進行相關抗體或病原檢測。至於懷疑粒線體疾病的病友，也會綜合臨床表現與基因檢測結果評估，在部分情況運用肌肉切片的方式輔助診斷。
把發作時的症狀、腦波及其他檢查放在一起，醫師才能逐步判斷發作類型、可能的癲癇類型與病因，例如結構性、基因性、感染性、代謝性、免疫性，或目前仍不明原因。有些病友還能進一步判定屬於哪一種癲癇症候群。不是每個人都能在第一次檢查後得到完整答案，但隨著病程追蹤與資料累積，診斷通常可以愈來愈清楚。
什麼時候需要進一步檢查？
什麼情況下需要更進一步的檢查呢？常見原因是發作性症狀的診斷仍不明確，或雖然規律服藥，發作還是無法獲得理想控制。如果已經充分嘗試兩種適當選擇且可以耐受的抗癲癇發作藥物，仍無法達到持續無發作，就需要評估是否屬於藥物難治型癲癇，並及早考慮轉介癲癇專責中心評估手術或其他治療選項。另一種情況，是病友除了癲癇還有發展、認知、神經學或全身性的異常，醫師懷疑有特定病因，需要做更完整的檢查。在癲癇的術前評估中，正子掃描是使用帶有放射性標記的葡萄糖類似物（FDG-PET），觀察大腦不同區域對葡萄糖的利用情況，局部性癲癇病友在沒有發作的時候，受癲癇影響的腦區可能呈現代謝降低。單光子電腦斷層掃描（SPECT）則主要觀察腦部血流灌注，顯示未發作時腦部血流下降的區域；若能在發作開始後及時注射示蹤劑，有機會顯示發作時時血流增加的腦區域。這兩種檢查可以和MRI、腦波及臨床發作表現互相對照，協助判斷是否需要進一步定位。
功能性磁振造影與神經心理測驗
少數病友在癲癇手術評估時，可能會接受功能性磁振造影（fMRI）。它透過觀察與神經活動相關的血氧訊號變化，幫助醫師了解語言、運動等重要功能可能分布在哪些腦區。這項技術已實際應用於部分病友的術前功能定位；至於把腦波和fMRI結合，進一步研究癲癇放電網路，則屬於較專門的應用。這類檢查最重要的目的之一，是在規劃治療時盡可能保護語言、動作及其他重要功能。
神經心理測驗也是癲癇評估的重要一環，尤其在考慮手術時，我們希望了解病友原本的記憶力、注意力、語言和其他認知能力，並評估治療可能帶來的影響。平常門診我也會注意病友是否同時有焦慮、憂鬱、學習困難或記憶力下降等問題。這些問題有時比發作本身更影響日常生活、工作或人際關係，值得被認真看待。如果測驗發現某些能力較弱，就可以評估是否需要認知復健、心理支持或調整治療。另一方面，當病友服藥後覺得反應變慢或注意力不集中，也要一起考慮藥物副作用、睡眠、情緒及發作控制情形，而不是認為一定是腦部退化。必要時可以在合適的時間點重複評估，了解變化的趨勢。
顱內腦波：更精確地了解發作位置
再來談許多病友比較擔心的顱內腦波檢查。我覺得聽到需要把電極放進顱內，會感到擔心是很自然的事。醫師提出這個建議，通常是因為一般影像腦波、MRI或其他檢查仍不足以精確判斷發作從哪裡開始，而這個答案又會影響手術或其他治療的決定。顱內腦波有不同方式，其中一種是將網格狀或條狀電極放在大腦表面，通常需要開顱，適合觀察某些皮質表面的電氣活動。
另一種是立體定位腦波檢查（SEEG），透過顱骨上的小孔，沿著事先規劃的路徑放置多根細長的深部電極，記錄大腦不同深度的活動。可以把它想成在腦部多個位置設置觀測點，了解發作開始與傳播的順序。部分醫院會使用ROSA等機器人定位系統協助放置電極，提高規劃與操作的精確度。經過適當評估的病友，可以接受利用已放置的深部電極進行射頻熱凝固治療，或採取手術方式將癲癇病灶切除。
基因檢測與藥物濃度監測
關於基因檢測，我常被問到：「我有癲癇，是不是應該做基因檢查？」這個問題沒有每個人都適用的答案。若病友在兒童時期就開始發作，合併發展遲緩、認知或其他神經系統異常，或有明顯家族史，找到相關基因變異的機會通常較高。不過，即使是成人、沒有明顯家族史，或MRI看不出病灶，也不表示沒有基因相關的可能。對於病因一直不明確的癲癇，現在也建議將基因檢測納入評估。是否檢測、選擇哪種方法，仍要考慮病友的臨床特徵、檢查效益、費用，以及檢查結果可能帶來的影響。有時會使用多基因檢測或全外顯子、全基因體定序；結果可能找到明確的致病變異，也可能沒有答案，或發現目前意義尚不確定的變異。少數基因相關癲癇可據此調整治療，如果病友有生育規劃，也可以先接受遺傳諮詢，了解可能的遺傳風險與檢測選擇。
每個人對藥物的吸收、代謝與反應都不完全相同，合併使用其他藥物時也可能出現交互作用。如果癲癇控制不理想，或服藥後出現明顯頭暈、嗜睡、步態不穩等不適，有時會考慮抽血測量抗癲癇發作藥物的濃度。懷孕、肝腎功能改變，或懷疑未規律服藥時，也可能需要監測。
與醫師討論最適合自己的檢查
回到最初的問題：我們為什麼要做這些檢查？目的不是蒐集愈多報告愈好，而是希望對診斷和治療有更清楚的了解。在門診，如果病友不確定自己的診斷及治療的必要性，我通常會花一些時間說明目前掌握了哪些證據、還有哪些地方需要觀察，以及下一步是否需要安排其他檢查評估。達成共識後，除了醫師可以提供比較適當良好的治療方式之外，醫師針對病人的診斷可以做一個病程的預測，譬如腦部功能異常但結構都正常，治療的成功率通常會比較高。病患了解自己的狀況，就可以有一個合理的期待，如果已經確診癲癇有局部的放電波，沒有用抗癲癇藥是不會變好的。所以精確的癲癇診斷，可以協助醫師向病患說明病情，讓病患知道自己的狀況，接受及配合治療。
醫學還在持續進步，除了目前已經使用的藥物與手術方法，也有新的治療策略正在研究。對病友而言，最重要的不是每一種檢查都做，而是知道自己為什麼需要某項檢查、能從中得到哪些資訊，以及檢查的限制與風險。當病友、家屬和醫療團隊有共同的目標，就能更有效地合作，爭取良好的發作控制與生活品質。
病友回答
問：家人有癲癇已服藥40年，平均一年仍發作約6至10次。最近每次發作後都會頭痛、頭暈、嘔吐，過去的MRI及腦波也沒有發現明顯異常，還需要做哪些檢查？
答：一般來說病友發作後的頭痛通常較容易處理，關於你的家人發作後頭痛厲害，然後還會嘔吐。我會朝兩個方向來考慮，第一是有的病人本身有比較頑強的頭痛症候群，譬如有偏頭痛，可以請醫師診斷是不是有頭痛症候群的問題，因為偏頭痛是有特定的藥物可以做治療。另外也要考慮到癲癇放電的問題，因為腦部的癲癇放電有時會影響到自律神經，可能會產生嘔吐的症狀，但是每個人放電的迴路不太一樣，所以要請醫師診斷，是不是腦部的癲癇放電走的迴路跟之前有不同。或者有做藥物調整後的副作用，也許再改回原本的藥物可以改善，就是改變藥物配方讓癲癇的嚴重度跟頻率下降，就比較不會有發作後嘔吐的情形。第二是要考慮是不是有其他腸胃或身體機能的異常，也許有些鈉離子過低或者內分泌方面的問題，這些因素合併在一起，可能讓病人在發作後出現較強烈的症狀。最後我想他應該是不只服用一種抗癲癇藥物，也要考慮是否有藥物濃度異常，產生身體的不舒服，我認為從癲癇的控制、身體的狀況，以及藥物是否適當，或者藥物濃度的問題，通常還是可以找到處理的方式。
問：被診斷為非難治型癲癇，一個月可能發作到二次，使用三種抗癲癇藥物，服藥後覺得反應能力變慢，如果發作變得頻繁、記憶力也會變差，醫師也沒有調整我的藥物，請問海馬迴萎縮有可能還會再長出來嗎？
答：大部分的癲癇治療以藥物為主，藥物可以進入腦部，發揮控制發作的作用。那藥物難治型癲癇是一個動態的概念，也許病人這一陣子的發作較難用藥物控制，他治療一段時間又變成非難治型。所以你是不是藥物難治型癲癇，以你目前還很年輕，應該想辦法在目前的基礎上，爭取更好的控制狀態。一般認為海馬迴萎縮只是一個跡象，不代表病情不會改善。關於海馬迴的作用，大家比較在意可能是癲癇的控制，以及記憶力會不會減退。海馬迴分左、右兩側，右邊是對記憶力比較沒有影響，你雖然有萎縮但是沒有海馬迴硬化症，建建議可以把重點放在控制癲癇，以沒有發作為目標。如果是跟顳葉相關的癲癇，沒有接受適當治療、也都不吃藥，認知能力真的會越來越差。如果有按時服藥控制，則有助於維持認知功能的穩定；如果一直發作，會造成的記憶力下降，這是可以預期的現象，因為腦部放電如果影響到邊緣系統的海馬迴，腦細胞功能可能會暫時變弱，你會發現要形成新記憶或者注意力會稍微差一點；發作較輕微時，對腦部的影響也可能比較小，所以不用擔心海馬迴比較小。可以把在意的問題提出來，跟醫師討論自己的狀況，盡量降低發作的頻率與嚴重程度，甚至不太發作。把癲癇控制好之後，原本受到影響的能力也可能有所恢復。因為有些人的癲癇發作會有週期性，一陣子比較有狀況，一陣子又比較穩定，如果只是短期內發作變得比較頻繁，有時候不見得會一直增藥，跟醫師密切合作，會視情況幫你安排一些檢查。
問：如果癲癇病友的血液檢查顯示有離子不平衡或血糖異常，請問這種情況比較偏向單次的癲癇發作嗎？
答：都有可能，可以分成兩個層次來看。如果是一個從來沒有癲癇發作過的人，可能會因為離子不平衡、血糖異常或者嚴重的感染，造成身體機能變得非常差，進而誘發癲癇發作。這種情況在代謝問題獲得治療後，就可能不再發作。譬如洗腎的病人本來是要接受腹膜透析，結果因為沒有按時透析而產生發作，事實上是尿毒引起的問題，把他尿毒問題改善之後就不再發作， 後也不用吃藥了。另外如果本身已經是癲癇病友，也有可能因為代謝的異常而誘發癲癇發作，這類代謝異常與疲勞、發燒、喝酒等，都屬於可能的誘發因子。所以如果突然癲癇發作的頻率變多，或者很久沒發作，卻突然又開始頻繁發作，這時還是會做血液檢查，因為可能有一些尚未發現的共病，把這些問題找出來並加以處理，就可以得到良好的控制。
問：請問顱內深部電極檢查需要放很多根電極針嗎？放置的時間要多久？
答：一般比較公認的作法是放置5~15根，依據個別病人腦部放電迴路的複雜度來決定，因為有的病人腦部放電迴路集中在一個小區域，就不用放太多根；但如果涉及大腦兩側或前後多個區域，就可能需要放比較多根。依據以往的經驗，放置較多根電極並不會造成大腦額外的壓力，事實上並不需要開顱，只是需要鑽一個小孔，皮膚上的傷口很小，有點像蚊子叮咬後被抓破的小傷口，移除電極後，也會進行縫合。相較於開顱手術，大家的顧慮較少，因此接受度也比較高。一般還是會用全身麻醉來進行放置，如果使用機器人手臂輔助，可以縮短放置時間，大概兩個小時左右就可以完成，而且其中很大部分時間是在進行電腦設定，對於外科醫師而一言，是一個相對上不會危險性很高的手術。目前許多手術採用機器人手臂輔助，就是希望減少人為操作誤差跟疲勞造成的問題。
