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 台灣癲癇之友協會會員資料卡(暨入會申請卡)： |
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台灣癲癇之友協會會員資料卡
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| 原始會員編號 |
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新編會員編號 |
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| 申請入會日期 |
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理監事審查日期
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聯絡處
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| 中文姓名 |
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年會
繳交
記錄
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1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
| 1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
| 2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
| 本人是：
病人 / 非病人/病人家屬 |
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| 英文姓名 |
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| 身份證號 |
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| 生年月日 |
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性
別 |
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| 會員類別 |
個人、團甲、團乙、相關、贊助 |
團體會員代表人 |
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| 通
訊 處 |
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| 戶籍地址 |
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| 住家電話 |
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傳 真 |
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| email |
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| 最高學歷 |
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科 系 |
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| 公司名稱 |
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職 位 |
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| 公司電話 |
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傳 真 |
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| 其它社團記錄 |
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| 興 趣 |
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義工項目 |
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| 本會經歷 |
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兩吋照片
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| 備 註 |
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介紹人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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請列印、填寫完成後寄回"台北市郵政第118-205號信箱"或傳真回協會
02-25149687
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